Léčba založená na důkazech: Co to je a proč jsme často léčeni nesprávně

Stále častější fráze "medicína založená na důkazech" Je to pro mnohé záhadné: zdá se to nemožné dokázat, protože medicína je věda a ve vědě jsou všechny praktické metody nutně založeny na výsledcích výzkumu, který potvrzuje jejich účelnost. Navíc v případě stejné nemoci lékaři často nabízejí zcela odlišné, ne-li opačné formy vyšetřovacích a léčebných metod. Žijeme v době bezprecedentního vědeckého pokroku, ale velmi často lékaři uvádějí falešné vědecké diagnózy, jako je vegetativně-cévní dystonie, do zoufalých pacientů a předepisují homeopatická léčiva založená na tele.

Někdy léčba připomíná něco mezi loterií a putujícím bludištěm a každá další návštěva u lékaře místo odpovědí vyvolává nové otázky. Ahmed Rustamov, praktický lékař a zakladatel populárního vědeckého projektu o principech medicíny založené na důkazech Medspecial, nám sdělil, proč se principy medicíny založené na důkazech nepoužívají všude a co je možným východiskem pro lékaře a pacienty.

Co to je?

Až do druhé poloviny dvacátého století se lékaři po celém světě spoléhali pouze na osobní zkušenost a názory zkušenějších lékařů ve věcech diagnózy a terapie, což však nezaručovalo příznivý výsledek a někdy vedlo k hrozným následkům - například na počátku minulého století pro léčbu. mentální poruchy, zuby byly odstraněny a heroin vyrobený značkou Bayer byl doporučen dětem jako prostředek kašlání a léků proti bolesti.

Současná situace neuspokojila lékaře ani pacienty av 70. letech dvacátého století byl navržen nový přístup k diagnostice a léčbě, označovaný jako kritický. Před použitím této metody diagnózy nebo léčby je nyní nutné mít k dispozici důkaz o účinnosti použité metody: zákrok nabízený pacientovi musí představovat největší účinnost a nejmenší riziko. Tento přístup, nazývaný medicína založená na důkazech v zahraniční literatuře (medicína založená na osvědčených) a medicína založená na důkazech v literatuře ruského jazyka, je dnes zlatým standardem na celém světě.

V ruských nemocnicích však mnoho lékařů nedodržuje zásady medicíny založené na důkazech a stále pracuje podle zastaralých standardů, zatímco ve zdravotnických školách se stále vyučují s použitím sovětských učebnic. Překvapivě, ale fakt: významná část léků a léčebných metod neodpovídá zásadám medicíny založené na důkazech, jejich účinnost se proto neprokázala odpovídajícím způsobem.

Jaké jsou zásady medicíny založené na důkazech

Především je třeba chápat, že medicína založená na důkazech není oborem medicíny. To není nic jiného než nástroj - obrazně řečeno, vládce. Existuje určitý soubor pravidel pro provádění lékařského výzkumu, který byl nakonec vytvořen počátkem 80. let dvacátého století a který je ve světové praxi stále sledován.

V moderní medicíně existují mezinárodní standardy Good Medical Practice (dobrá lékařská praxe), Good Clinical Practice (Správná klinická praxe), Good Laboratory Practice (Správná laboratorní praxe). Vyjdeme-li otázky etiky a organizace praxe, které jsou v nich uvedeny, a hovoří pouze o moderním lékařském výzkumu, lze argumentovat, že plně odrážejí principy medicíny založené na důkazech. Tyto studie mohou matematicky porovnat jednu metodu léčby nebo diagnózy s jinou, nebo, pokud dosud neexistuje jiná metoda, s placebem.

Počátky medicíny založené na důkazech lze hledat právě v efektu placeba, tj. Dudlíku, zbaveném aktivní složky. Průměrný placebo efekt u zdravých lidí může dosáhnout 30%. U lidí, kteří jsou běžně označováni jako pravděpodobní u běžných lidí - tj. Jak vysoce citlivých, tak úzkostných poruch - může placebo efekt dosáhnout 60%. Obyčejný lékař nemůže vždy pochopit, zda jim předepsaná léčba pomohla pacientovi nebo tělu zotavit se, jak se to děje, například během zimy. Lékařství založené na důkazech je nástroj, který vám umožní porovnat různé lékařské postupy a určit jejich míru účinnosti.

Kdo a jak určuje účinnost léčby

Důkazy jsou různé. Klasickým příkladem nejednoznačných metod je dilema "Léčit nebo ne léčit chřipku?". Více nedávno, všichni lékaři byli jednomyslní v pozitivní reakci, ale nedávná data naznačují, že léčba není příliš nutná. Nyní se pro něj používá řada antivirotik, jako je Tamiflu, ale studie ukázaly, že tento lék snižuje dobu trvání onemocnění doslova o 2-3 dny, aniž by se snížilo riziko sekundárních virových komplikací, jako je bakteriální infekce. Tamiflu se doporučuje hlavně v obtížných případech. Koneckonců, když lékař předepíše lék, musí střízlivě zhodnotit poměr rizika a přínosu a tento poměr v případě léčby chřipky vyvolává velké otázky.

V moderní medicíně, tam je pojetí “hierarchie důkazu”, to je rozděleno do dvou aspektů: úroveň důkazu a třída doporučení. Existují pouze tři úrovně důkazů - A, B a C. Nejvyšší úroveň A je přiřazena typu lékařského zásahu, pokud údaje, které svědčí v jeho prospěch, byly získány v průběhu několika, obvykle velkých randomizovaných studií - jsou zlatým standardem pro získání vědeckých údajů o nových diagnostických metodách. nebo ošetření. V takových studiích jsou pacienti rozděleni do tří skupin: test, ve kterém budou testovat nový lék, tradiční, ve kterém se léčba tohoto onemocnění vyskytuje konvenčním způsobem, a kontrolní, ve které se používá placebo.

Studie tohoto typu se nazývají randomizované, protože rozhodnutí o tom, do které skupiny pacient spadá, je provedeno zcela náhodným způsobem. Důležitou roli zde hraje oslepující metoda: to, že pacient užívající placebo neví, co to vlastně je - figurína nebo pracovní lék. Metoda dvojitého zaslepení je vysoce účinná, když lékař, který sleduje dynamiku pacienta, také neví, ve které skupině se tato osoba nachází, a pak druhý lékař, který výsledky analyzuje.

V USA není na oficiální úrovni nic takového jako nevyzkoušená medicína.

Pokud jsou údaje o lékařském zásahu získány v malém počtu randomizovaných studií, v randomizovaných studiích nebo v řadě klinických pozorování, jsou jim přiděleny důkazy o B. To se týká Tamiflu. Úroveň C je nejnižší a znamená, že lékařská pomoc je založena především na znaleckém posudku. Je třeba říci, že v SSSR byla úroveň důkazu C z kategorie „hlavní řekl“ vždy považována za více než dostačující a stále je často zvyšována na nejvyšší pozici v Rusku a v mnoha zemích SNS.

Nyní o třídách doporučení. Tato klasifikace je založena na míře souhlasu odborníků z hlediska přínosů a účinnosti metody léčby. Třída I předpokládá spolehlivé důkazy založené na randomizovaných studiích a odborníci souhlasí, že léčba je vhodná. Například tvrzení, že aspirin snižuje teplotu, je A I, tj. Třída doporučení I na úrovni důkazu A. Když se názory odborníků na užitečnost nebo účinnost postupu nebo typu léčby liší, jedná se o úroveň doporučení II. Pokud většina důkazů nebo názorů odborníků hovoří o přínosech léčebné metody, je klasifikována jako třída IIa, ale pokud je pro ni menší množství, třída IIb je přiřazena k této metodě, což znamená, že tento typ lékařského zásahu je více škodlivý než užitečný.

Rozhodnutí o stupni důkazu jsou řešeny zvláštními odbornými orgány: Světovou zdravotnickou organizací, Cochrane Collaboration, společností pro medicínu kritické péče, British Medical Journal a mnoha dalšími. Stejné organizace vytvářejí směrnice - pokyny pro lékaře. Taková lékařská doporučení jsou založena na nejspolehlivějších vědeckých důkazech a čím silnější jsou důkazy, tím lepší bude směrnice pro praktikující lékaře.

Proč medicína založená na důkazech není v Rusku běžná

Lékařské strategie ve světě se výrazně liší. Například ve Spojených státech na oficiální úrovni neexistuje nic takového jako nevyzkoušená medicína. Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) má v této části velmi přísnou kontrolu a nedovoluje, aby drogy byly uváděny na trh bez spolehlivých důkazů o jejich výhodách. V Evropě jsou věci poněkud jednodušší. To je jasně ilustrováno příběhem léku "Preductal", který se používá při léčbě koronárních srdečních onemocnění. Bylo provedeno mnoho nákladných studií tohoto léku a v důsledku toho bylo prokázáno, že Preductal nesnižuje riziko vzniku srdečního infarktu a mozkové mrtvice a je převážně prokázán lidem, kteří potřebují operaci srdce a z nějakého důvodu to nechtějí. V USA nebyl lék nikdy vynechán a v Evropě byl nějakou dobu zařazen do klinických doporučení.

V Rusku je situace mnohem komplikovanější, totéž lze říci o většině zemí bývalého SSSR. To se samozřejmě nevztahuje na Lotyšsko, Litvu a Estonsko - v zemích Evropské unie je poskytována odpovídající úroveň dohledu nad kvalitou léčiv. V Gruzii jsou věci také lepší - za předsednictví Michala Saakašviliho bylo v této oblasti realizováno mnoho důležitých změn v oblasti zdravotní péče a nyní je zřejmý pokrok v aplikaci moderních metod, i když v otázce přístupnosti není vše tak jednoduché. Je to však vždy dvojsečný meč: ve zdravotnickém systému jakékoli země se neustále usilují o rovnováhu mezi kvalitou a dostupností. Soudě podle svědectví kolegů z Arménie se zdá, že medicína založená na důkazech se tam také používá o něco aktivněji než v Rusku.

Se zeměmi bývalého SSSR je vše jasné: až do roku 1990 byla výměna vědeckých údajů omezena a naši ministerstva zdravotnictví seřadili celý systém na základě pravidla sovětské vědy. Dnes, kdy je možná výměna informací, zůstává v oblasti medicíny mnoho žádoucího financování. Ve stejné době, ve věcech založených na důkazech medicíny v Rusku, všechno je docela dobré s kardiologií (to je kvůli Jevgenij Ivanovič Chazov) as endokrinologií - Ivan Ivanovič Dedov a Galina Afanasyevna Melnichenko úspěšně podporovat moderní metody diagnostiky a léčby.

Asi 20% ruských lékařů se řídí principy medicíny založené na důkazech a toto je velmi optimistická postava.

Bohužel existuje několik takových ostrovů a ruská medicína není z velké části založena na důkazech. Po zásadách medicíny založené na důkazech následuje asi 20% lékařů v Rusku, což je velmi optimistická postava (samozřejmě mluvíme o velkých městech a v regionech jsou údaje mnohem nižší). Abychom všichni mohli být pro domácí zdravotní péči klidní, mělo by být toto číslo alespoň 75%. Kořen problému by měl být hledán v systému lékařského vzdělávání. Jsou-li před třetím rokem ve zdravotnických fakultách věci poměrně dobře, protože jsou studovány obecné obory (anatomie, fyziologie, patofyziologie), pak začínají problémy - hlavně proto, že studenti nejsou učeni shromažďovat a analyzovat informace. Pokud moderní lékař nemá dostatečné znalosti o statistikách obecně a nezachycuje se v jednotlivých lékařských statistikách, je pro něj těžké posoudit kvalitu a výsledky moderního výzkumu.

To je důvod, proč i když se v zemi, která bude dělat všechno správně, objeví super ministr zdravotnictví, lze očekávat výrazné zlepšení celkového obrazu pouze za třicet let. Konec konců, kdyby dnes došlo k úplné změně systému lékařského vzdělávání, měl by existovat dostatečný počet kvalifikovaných absolventů zdravotnických zařízení. Kromě toho je nutné zcela přehodnotit systém postgraduálního vzdělávání. Samozřejmě si můžete udělat lékaře jít na mezinárodní konference, můžete uspořádat mistrovské kurzy slavných lékařů, ale dokud každý lékař pochopí, co a proč dělá, nic se nezmění.

Existuje velmi jednoduchý příklad. Některé léky, které jsou předepsány pro koronární srdeční onemocnění, neovlivňují celkový zdravotní stav pacienta, ale snižují riziko infarktu myokardu. Lékaři, kteří jsou zdatní v hodnocení medicíny založené na důkazech, nemusí vidět výsledky při předepisování konkrétního léku, ale chápou, že tyto výsledky jsou tam, protože to dokazuje řada vědeckých studií.

Proč lékaři předepisují neúčinné léky

V Rusku existuje specifická situace při certifikaci drog. Každý, dokonce i nejefektivnější značka-název droga, která prošla všemi druhy randomizovaných studií a je certifikován v mezinárodním měřítku, bude muset podstoupit ruské certifikace před vstupem na ruský trh. Neexistují pro to žádné významné důvody a nyní je otázkou zrušení této podmínky, ale zatím je vše na úrovni diskuse.

Pokud jde o ruské drogy, neprocházejí žádným mezinárodním osvědčením, protože není úkolem je přivést na světový trh. Naše vlastní zákony, dvojité oslnění nebo randomizované studie jsou nepovinné. Tak, drogy jako “Arbidol”, “Kagocel” nebo “Amixin” být produkován absolutně legálně a být široce předepsaný lékaři, ačkoli žádný důkaz jejich užitečnosti byl nalezený v průběhu příslušných studií. Tyto léky zaujímají první místa ve statistice nejprodávanějších drog v Rusku. Kromě nich, tam je paleta nemyslitelné homeopatie v horní části, jako je "Canephron" na základě centaury trávy a lovage prášek nebo Actovegin, aktivní složka, která je extrakt z krve telat. Naopak v USA jsou nejprodávanějšími léky statiny, vážné léky, které zachraňují lidi před infarktem myokardu a mrtvicí a prodlužují jejich život.

Jak ověřit, zda je předpis založen na zásadách medicíny založené na důkazech

Zákon „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“ jasně uvádí, že pacient rozhoduje o léčbě. Pokud lékař předepíše "Arbidol" a pacient se domnívá, že tento nástroj je neúčinný, je nepravděpodobné, že by ho používal. Je pravda, že stejný zákon zavazuje lékaře, aby přiměřeně odůvodnil konkrétní jmenování pacienta. Bohužel tento zákon není vždy respektován, stejně jako mnoho dobrých zákonů.

Pro průměrného neosvíceného pacienta není snadné najít kliniku nebo lékaře v Rusku, který by se řídil zásadami medicíny založené na důkazech, není snadné - stejně jako není snadné zjistit lékařský předpis. Jak zjistit, zda je tato schůzka adekvátní? Nejdříve bychom neměli pochybovat o diagnóze lékaře - jistě, pokud je tato diagnóza uznána moderní medicínou. Pokud máte diagnostikovanou cévní dystonii nebo dysbiózu, pak byste měli hledat druhý odborný názor. Nicméně, i když lékař podmíněně řekne neexistující diagnózu, neznamená to, že byste měli okamžitě uprchnout od takového lékaře.

V některých případech může lékař s použitím výše uvedených nesprávných termínů vysvětlit pacientovi, co se s ním ve skutečnosti děje. Pokud se vám lékař stane diagnózou vegetativní dystonie a zároveň vás informuje, že by nebylo na škodu konzultovat s psychoterapeutem, je to docela normální odborník, a pokud vám předepíše tucet pochybných léků na stejnou diagnózu, pak je důvodem vážně přemýšlet o změně lékaře.

Pokud je diagnóza obecně adekvátní, je třeba věnovat pozornost tomu, co léčba spočívá a zda je účinnost předepsaných léků prokázána vědeckým výzkumem. Pacienti, kteří mluví anglicky, budou mít prospěch z kontroly jakéhokoli předepsaného léku na webových stránkách FDA, a pokud tam není, zda je nutné tento nástroj použít, je velká otázka.

Co by mělo být zváženo pro pacienta ve stadiu diagnózy onemocnění?

Pro adekvátní využití lékařských předpisů je důležité vědět ještě jednu věc: v případech s řadou nemocí stačí, aby lékař stanovil diagnózu, aby mohl jednat podle určitého algoritmu, a následné stížnosti pacientů již nebudou pro něj důležité (nicméně, dobrý specialista se bude snažit naslouchat jim s porozuměním). Pro diagnostiku bronchitidy není vždy nutná čtyřicetiminutová konzultace. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Ve struktuře metod práce s pacienty s bolestí hlavy, MRI zaujímá 258. místo, proto lékař, který nemá žádný důvod předepisovat tuto diagnostickou metodu, s největší pravděpodobností není dostatečně kvalifikovaný. Zároveň zde, stejně jako jinde, existují výjimky: například pacient přišel na recepci s bolestí hlavy, lékař viděl jeho neurologickou ztrátu, podezření na nádor na mozku a na základě výsledků vyšetření určil MRI. V tomto případě je lékařský zákrok dostačující.

V ruské medicíně jsou běžné mnohem zoufalejší diagnostické metody. Někdy docela vážní lékaři se uchylují k různým lékařským herezím, jako je například diagnóza Vollse založená na výsledcích měření elektrického odporu kůže na prstech a nohou. Z pohledu moderní medicíny založené na důkazech postrádá tato metoda žádné diagnostické schopnosti a nemá stabilní údaje z klinických studií. Metoda Voll, která nemá vědecké základy, proto není vědeckou komunitou rozpoznána a je lepší utéct před takovým šarlatánstvím.

Aby bylo možné posoudit proveditelnost předepsání konkrétního vyšetření, existuje jednoduchá otázka, kterou si může lékař položit sám a pacient, resp. Lékař: „Co mám dělat, když je výsledek pozitivní, a co udělám, pokud je výsledek negativní ? " Pokud jsou odpovědi na tyto dvě otázky stejné, pak tento průzkum není nutný.

Fotky: 1, 2, 3, 4, 5 přes Shutterstock