Overdiagnosis: Jak příliš důkladná nemoc vyhledává škody

Často hovoříme o případech, kdy diagnóza trvá mnoho času a vyžaduje změnu několika lékařů. Opačná situace - tedy nadměrná diagnóza - není o nic méně problematická. Z toho důvodu člověk odhalí nemoc nebo stav, který se s největší pravděpodobností neprojeví v průběhu života pacienta, ale jejich znalost stejně tak zkazí tento život. To není "chybný závěr", protože diagnóza je stanovena správně - nicméně, aniž by to ve většině případů nebylo nic změněno. Současně bude sledování stavu vyžadovat čas pro pacienta a zdravotnický personál, požadovat peněžní náklady a vyvíjet psychologický tlak. To je důvod, proč je nadměrná diagnóza řeknuta negativním způsobem: má více škody než užitku.

Text: Evdokia Tsvetkova, endokrinolog, autorka telegramu Endonews

Příliš mnoho průzkumů

K nadměrné diagnóze dochází především v důsledku skutečnosti, že člověk odhaluje variace ve struktuře těla, které nikdy nezpůsobí škodu, odchylky od (podmíněné) normy, které se nevyvíjejí příliš pomalým tempem nebo postupují příliš pomalu, nebo anomálie, které samy zmizí. Důvod je paradoxní - čím vyšší jsou technické a laboratorní možnosti, tím pokročilejší metody, které používáme, tím větší je šance najít "něco". To samo o sobě je dobré, protože pomáhá identifikovat nemoci v raných fázích. Moderní technologie však mohou být škodlivé, pokud se takové průzkumy provádějí bez důkazů.

Je to z tohoto důvodu, a ne proto, že se „omlouvají“, že lékaři neposílají pacienty do výzkumu bez skutečného důvodu. Úkolem lékaře je rozhodnout, zda je v konkrétním případě nutný konkrétní test. Aby bylo možné vyrovnat rozdíly ve vzdělání nebo osobním názoru, musí být tato rozhodnutí učiněna na základě výzkumu, který prokázal proveditelnost výzkumu v konkrétní situaci. Abychom nehledali doktora pokaždé, když na toto téma proběhly všechny studie, existují klinická doporučení - jsou tvořena skupinami odborníků, kteří již hodnotili všechny publikace, které si zaslouží pozornost na toto téma.

V Rusku není situace příliš dobrá: pro mnoho specialit neexistují jednotná moderní doporučení a zastaralé standardy mají s moderní medicínou založenou na důkazech málo společného. V prosinci 2018 byl nakonec schválen zákon o klinických pokynech. Je pravda, že některá sdružení, jako je endokrinologie, vydávala taková doporučení již řadu let a let - a problém jejich prostého nedodržování zůstává.

Existují situace, kdy průzkum probíhal podle indikací, ale díky pokročilým metodám došlo k nadměrné diagnóze a objevilo se „překvapení“, které nesouviselo s důvodem testu. Například při CT snímání hrudníku nebo břicha můžete náhodně detekovat malý benigní adrenální nádor, který se neprojeví - dokonce se nazývá incidentloma.

Nadměrná autonomie

Čím jsou diagnostické metody přístupnější a rozmanitější, tím větší je šance „najít něco“ - a čím vyšší je pokušení je používat. Objevily se komerční laboratoře, u kterých nebylo nutné požádat lékaře - a samozřejmě častěji byly zjištěny drobné odchylky. Bohužel zde nejsou žádné statistiky - není známo, kolik lidí bylo ve špatném případě, kteří provedli tuto analýzu a kolik odchylek od normy bylo odhaleno. Ale pokud jste alespoň jednou ve svém životě darovali krev v placené laboratoři a báli jste se dostat prázdný s zvýrazněným červeným parametrem, který se lišil od „normálního rozsahu“ o jeden, pak jste také mohli být obětí nadměrné diagnózy.

Aby se tomu zabránilo, měla by být proveditelnost analýzy projednána s kompetentním odborníkem. Nemusíte být v pokušení PET-CT (pozitronová emisní tomografie) celého těla za čtvrtinu ceny nebo nákup glukometru "pro sebeovládání", pokud nemáte cukrovku. Nepřihlaste se na placené ultrazvukové vyšetření štítné žlázy jen proto, že jste cítili "hrudku v krku". Je pravděpodobné, že se jedná o projev zcela jiného stavu (možná emocionálního stresu), ale některé nodální léze lze nalézt ve štítné žláze - a to je případ, kdy včasná detekce nezlepší výsledky léčby.

Podle studie v Jižní Koreji, od roku 1999 do roku 2008, incidence rakoviny štítné žlázy vzrostla 6,4krát. I přes častější detekci se však úmrtnost na karcinom štítné žlázy během tohoto období významně nezměnila. Současně bylo 95% novotvarů malé (méně než 20 mm) a byly detekovány ultrazvukem. To znamená, že onemocnění začalo být detekováno častěji v dřívějším stadiu, a to nemělo žádný vliv na prognózu: pokud byla později diagnostikována a začala být léčena, nic by se nezměnilo.

Hranice posunutí

Příčinou nadměrné diagnózy může být přesunutí hranic oddělujících "normu" a vše mimo ni. Například problémy se spánkem, smutek nebo potíže se čas od času soustředí na většinu lidí. Pro některé jsou tyto symptomy intenzivní a oslabující, ale nejčastěji jsou mírné nebo prchavé. A pokud první z nich může mít prospěch z diagnostiky a léčby (pro nespavost, depresi nebo poruchu pozornosti s hyperaktivitou), pak pro ně nemusí být žádný přínos. Posun rychlosti, s jakou je jakákoliv špatná nálada nebo nespavost prezentována jako nemoc, někdy strategie marketingových kampaní zaměřených na podporu nového léku nebo léčebné metody.

Co to vede a co dělat

Overdiagnosis je škodlivý a nákladný problém. Často vede k nadměrné léčbě bez důkazů a její účinky mohou být fyzické, psychologické, sociální a finanční. Není to jen o penězích na placené testy. Čas v nemocnici a práce lékařů jsou také drahé a někdy jsou zbytečné - a mohli by být utraceni na osobu, v jejímž životě by vyšetření a léčba něco opravdu změnila. Pokud jde o fyzické a psychické účinky, týkají se především pacientů. Testy a vyšetření jsou samy o sobě doprovázeny určitými riziky, a pokud je nemoc detekována, zvyšuje se riziko úzkosti a deprese. Aby se zabránilo nadměrné diagnóze, hlavní věc, kterou může lékař udělat, je dodržovat klinické pokyny a principy medicíny založené na důkazech.

V ideálním světě by stačilo poradit pacientům, aby se sami neošetřovali a sami diagnostikovali a následovali rady lékařů - zůstává však otevřenou otázkou, že ne všichni lékaři se řídí klinickými pokyny. Proto byste se alespoň neměli stydět klást otázky o svém zdraví ao tom, proč je tato analýza potřebná. Pokud informace nelze získat od lékaře, můžete použít internet pouze výběrem správných zdrojů. Můžete si sami přečíst klinické pokyny (jsou veřejně dostupné), přečtěte si média o medicíně založené na důkazech (například „Jen se zeptejte“ nebo „Skutečná medicína“), zeptejte se na fóru nebo se poraďte s telemedicínou.

Pokud je třeba screening

Pro organizátory zdravotní péče je otázka nadměrné diagnózy jiná: jaký výzkum by měl být použit jako screening a jak provést profylaktické lékařské vyšetření, aby nebylo příliš odhaleno? Komplikované algoritmy se používají pro plánování screeningu a vybrané testy musí být dostatečně citlivé a specifické. Citlivost je schopnost dát pozitivní výsledek všem lidem, kteří mají nemoc; specifičnost je naopak schopnost testu prokázat, že všechny zdravé jsou zdravé.

Kromě těchto parametrů je důležité, do jaké míry je nemoc v populaci běžná, stejný screening nemusí být doporučován všem. Existují speciální kalkulačky, které pomáhají vypočítat hodnotu testu jako screening. S ohledem na všechny tyto údaje jsou zpracována doporučení - například v USA byly sestaveny do vhodné tabulky s rozdělením podle věku.

Podle amerických směrnic, pro všechny dospělé, by lékaři měli měřit krevní tlak, klást otázku o kouření a mít krevní test na infekci HIV. Je také velmi vhodné hodnotit užívání alkoholu, příznaky deprese a tělesné hmotnosti. Testování na virus hepatitidy C se doporučuje pro každého, kdo se narodil od roku 1945 do roku 1965 (a pro osoby s vysokým rizikem). Ve věku 50 let (nebo 45 let pro Američany Afričana) by měl být proveden screening na rakovinu tlustého střeva.

Existují doporučení pro screening odděleně pro ženy: je důležité, aby všechny ženy v reprodukčním věku byly doporučeny ke kontrole na násilí od partnera. Cytologické vyšetření k vyloučení karcinomu děložního hrdla jednou za tři roky je prokázáno všem ženám ve věku 21-65 let. Screening karcinomu prsu by měl být prováděn každé dva roky počínaje ve věku 50 let (nebo častěji u žen s vysokým rizikem). Existují mírně odlišné údaje, podle kterých se ženy ve věku 45-54 let doporučují každoroční screening a 55 let - každé dva roky. Měření hustoty kostí (densitometrie) k vyloučení osteoporózy, které jsou ženy častěji vystavovány, je vždy prováděno, pokud bylo pomocí kalkulačky FRAX zjištěno vysoké riziko a od 55 let věku je tento test žádoucí pro všechny ženy.

Mužům se doporučuje testovat PSA (prostatický specifický antigen) ve věku 40-69 let s vysokým rizikem rakoviny prostaty - ale ve věku 70 let se tento test nedoporučuje. Každému, jak dětem, tak dospělým, doporučujeme pravidelně kontrolovat zrakovou ostrost (jednou za 1-4 roky). Pro děti a mladistvé existují i ​​podobné tabulky. Všechny ostatní screeningové testy se provádějí pouze za přítomnosti rizikových faktorů. A bez ohledu na to, jak se to může zdát strašidelné, neměli byste si to vyzkoušet sami. Je lepší jednat s lékařem, když to bude účelné (a zda bude vůbec potřeba).

Jak jsou věci v Rusku

Dobrým příkladem důležitého screeningu je screening novorozenců na vrozené nemoci. Jejich seznam v Rusku od roku 2018 se rozšířil z pěti na jedenáct titulů. Včasné odhalení těchto onemocnění pomáhá vyhnout se vážným zdravotním problémům a dokonce i smrti. S dospělými jsou věci mnohem komplikovanější: v našem systému zdravotní péče neexistují žádné rejstříky, které by vás například zavolaly do nemocnice pro CT, vyloučily rakovinu plic, protože vědí, že máte 55 až 77 let, index kuřáků je nejméně 30 let a pokračujete v kouření (nebo přestanete více než před patnácti lety). Systém prostě taková data nemá. Proto je nutné sdělit důležitou informaci ošetřujícímu lékaři a zůstat v mezích zdravého rozumu: skutečnost, že nadměrná diagnóza existuje, neznamená, že je nutné z vyšetření úplně odmítnout.

Budoucnost s největší pravděpodobností spočívá v elektronické anamnéze, preventivních dotaznících pro rizikové faktory a automatizaci těchto procesů. Možná to bude vypadat takto: z domácího počítače zadáte osobní účet na webové stránce jednotného zdravotnického systému a odpovíte na řadu otázek. Do systému se zavede databáze klinických doporučení a schválených screeningových programů - po vyplnění dotazníku se na obrazovce zobrazí informace o tom, které studie je třeba v tomto roce zapsat. Pokud je situace složitější než obvykle, pak vám bude nabídnuta vzdálená konzultace k objasnění údajů.

Fotky: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com